Заявка по телефону

8 (495) 505-77-01

cso-ist@mail.ru

Заявка

Спасибо за заказ

Ваш заказ принят в обработку.

Мы свяжемся с вами в ближайшее время

Информация о заявителе

Имя

Телефон

Сын/дочь Племянник/племянница Представитель заявителя

Другое

Я согласен(-на) на обработку персональных данных

Данные о клиенте

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Вес

Информация о втором Подопечном (если 2 подопечных)

Я согласен(-на) на обработку персональных данных

Степень способности к самообслуживанию

ВЫСОКАЯ (Самостоятельно передвигается по квартире, принимает пищу, контролирует отправление естественных потребностей) СНИЖЕННАЯ (Требуется посторонняя помощь при передвижении, приеме пищи, осуществлении санитарно-гигиенических процедур ) УТРАЧЕННАЯ (самостоятельно или с посторонней помощью НЕ передвигается, НЕ принимает пищу, нужна помощь при отправлении физиологических потребностей) Заболевание COVID

Наличие пролежней

Отсутствуют 1 степени (бледнеющее покраснение) 2 степени ( небледнеющее покраснение) 3 степени (повреждение кожи до мышечного слоя или с проникновением в мышцы) 4 степени (повреждение всех мягких тканей, видны сухожилия и кости)

Место оказания услуги

На дому в городе В загородном доме В больнице

Периодичность предоставления патронажных услуг

круглосуточно Дневное время (с 8.00 до 20.00) Ночное время (с 20.00 до 8.00)

Условия проживания сиделки

В квартире вдвоем с подопечным В квартире с родственниками подопечного В отдельной комнате В комнате подопечного На кухне Наличие удобств в доме (загородный дом) Наличие кровати (в больнице)

Условия пребывания сиделки

В квартире вдвоем с подопечным В квартире с родственниками подопечного В комнате подопечного

Станция метро и адрес (или удаленность от метро)

Место нахождения квартиры

Шаговая доступность от метро От метро на общественном транспорте

Название станции метро и адрес

Период предоставления услуг

Дата и время начала оказания услуг

Дата и время окончания предоставления услуг

Комментарий

Дополнительный комментарий по заявке

Текст

Информация о лице, создавшем заявку

Ясмсина Зинаида Ольга

Отправка формы

Подтвердите, что вы не робот

или нажмите Enter

Загрузка...

Создано на