Заявка 24/7 - помощь старшему поколению

8 (495) 505-77-01

cso-ist@mail.ru

Заявка

Спасибо за заказ

Ваш заказ принят в обработку.

Мы свяжемся с вами в ближайшее время

Информация о лице, оформившем заявку

Имя

Телефон

Я согласен(-на) на обработку персональных данных

Данные о клиенте

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Вес

Я согласен(-на) на обработку персональных данных

Степень способности к самообслуживанию

ЧАСТИЧНО УТРАЧЕННАЯ (самостоятельно или с посторонней помощью передвигается, принимает пищу, отправляет физиологические потребности) ПОЛНОСТЬЮ УТРАЧЕННАЯ (Тсамостоятельно или с посторонней помощью НЕ передвигается, НЕ принимает пищу, НЕ отправляет физиологические потребности) Заболевание COVID

Наличие пролежней

Отсутствуют 1 степени (бледнеющее покраснение) 2 степени ( небледнеющее покраснение) 3 степени (повреждение кожи до мышечного слоя или с проникновением в мышцы) 4 степени (повреждение всех мягких тканей, видны сухожилия и кости)

Зондирование

Отсутствует колостома трехеостома цистома зондовое питание

Периодичность предоставления патронажных услуг

круглосуточно Дневное время (с 8.00 до 20.00) Ночное время (с 20.00 до 8.00)

Период предоставления услуг

Дата и время начала оказания услуг

Дата и время окончания предоставления услуг

Комментарий

Дополнительный комментарий по заявке

Текст

Отправка формы

Подтвердите, что вы не робот

или нажмите Enter

Загрузка...

Создано на